Perguntar última vez que o paciente foi visto bem. Às vezes pode ser útil procurar “testemunhas”.
Tente ver se o déficit faz “sentido anatômico” – ex: Paresia à direita e dificuldade de fala são compatíveis com AVC à esquerda (área de fala e de movimentação à direita). Paresia bilateral, por exemplo, não faz sentido anatômico.
Tente juntar os dados em síndromes – ex: Síndrome de fala, síndrome motora, síndrome sensitiva, etc.
Déficits vasculares são súbitos! Mas cuidado com essa informação, ela pode ser enganosa (não exclua ou confirme a etiologia vascular unicamente pode essa informação).
Avaliação inicial
Monitorizar – Procurar as 3 grandes síndromes de emergência que matam – insuficiência respiratória, choque e rebaixamento.
Pacientes podem ter alterações neurológicas por hipotensão grave, por exemplo
Glicemia capilar JÁ. Tanto hipo como hiperglicemia podem causar déficit neurológico
O que avaliar na TC?
Passo 0 – Excluir sangramento
ASPECTS – Sinais precoces de isquemia
AngioTC – Há obstrução de algum vaso proximal? Por exemplo, há oclusão de carótida ou ramos proximais (como M1 da cerebral média).
O que fazer com o paciente com AIT?
Via de regra, o paciente deve ficar INTERNADO
É preciso investigar o mecanismo do AIT, pois ele pode recorrer nos próximos dias
Quais são os mecanismos possíveis?
Cardioembólico – Fibrilação atrial, fração de ejeção muito baixa (em geral < 30%), trombo em VE, diagnóstico de endocardite (que pode embolizar)
Aterotrombótico – Grandes vasos (carótida > 50%). Pode ser tanto por instabilização da placa com formação de trombo/embolização como uma placa com estenose grave que causa isquemia em situações de redução do fluxo (ex: hipotensão). Pacientes com oclusão de carótida podem recrutar colaterais e reverter o déficit, mantendo lesão grave em grandes vasos.
Lacunares – Degeneração hialinoide de vasos muito pequenos, principalmente em hipertensos. Ocorre mais em região nucleotalamocapsular, ponte e cerebelo. Imagem muito pequena, vista principalmente na ressonância, nesses locais específicos.
Outras causas – Dissecção de carótida ou vertebral, endocardite, web carotídea, trombofilia. Pensar muito em outras causas em jovens (< 45 anos).
Indeterminado – Não achou nada!
Como investigar mecanismo
Básica – Investigar ritmo (ECG e holter), procurar disfunção ventricular e fontes de embolia no coração (ecocardiograma), investigar vasos (angiotomografia de vasos intra e extracranianos/cervical)
Prescrição do paciente com AIT
Paciente com AIT não cardioembólico deve receber dupla antiagregação plaquetária (DAPT) – AAS e clopidogrel – por 21 dias (estudo CHANCE).
Se não tiver déficits, pode liberar dieta
Estatina de alta potência (atorvastatina 40-80mg ou rosuvastatina 20-40mg)
Reconciliar antihipertensivos apenas após ~48 horas (pode deixar mais hipertenso nos primeiros dias)
Como trombolisar
Controlar PA se > 185/110 (nitroprussiato é a escolha – controle rápido e mais fácil o ajuste)
Alteplase 0,9mg/kg (máximo de 90mg). 10% em bolus ao longo de 1 minuto. O restante, 90%, faz em 1 hora.
Manter PA < 180/105 durante a trombólise
Monitorização – PA de 15 em 15 minutos. NIH de 15 em 15 minutos nas primeiras duas horas.
Interromper trombólise se rebaixamento, piora do NIH, sangramento importante, instabilização hemodinâmica, angioedema grave
Não prescrever AAS e enoxaparina nesse momento
Evitar procedimentos invasivos nas primeiras 24 horas
Cuidados após a trombólise
Internar em UTI! O paciente pode sangrar pela coagulopatia associada ao trombolítico (degradação tanto de fibrina como de fibrinogênio!)
TC de controle em 24 horas é essencial! Isso serve para ver se não houve sangramento. Se não houve sangramento, pode-se iniciar AAS 100mg e heparina profilática.
Como prescrever o paciente com AVC isquêmico
Não liberar a dieta inicialmente. Realizar triagem de disfagia! Se fono disponível, é o melhor dos mundos. Se não houver, tentar o teste do copo d’água (200ml de água e vê se o paciente tem engasgo, tosse, voz molhada – se o paciente não tiver nenhum destes, ele passou no teste). Se o paciente passar no teste do copo d’água, liberar a dieta mais segura disponível (ex: Pastosa com líquidos espessados). Na dúvida, deixar em jejum inicialmente.
AAS 100mg após a TC de controle sem sangramento
Profilaxia de TEV – Compressor pneumático intermitente para todos. Meia elástica não serve, não ajuda e aumenta lesões de pele. Heparina pode ser prescrita se não houver sangramento na TC de controle em 24 horas. Se houver sangramento pequeno, precisa de avaliação do neuro.
Antihipertensivos podem ser reconciliados com calma após 48 horas.
Descrição do Episódio
Dr. Iago é (um mega) neurologista, com formação no Hospital das Clínicas da USP, e especialização em neurovascular. Além disso, ele é diarista da UTI do Instituto do Câncer do HCFMUSP (ICESP) e professor do curso Emergências Neurológicas da SIMM. Se fosse pra colocar tudo que esse cara faz, não ia caber na descrição. O cara é foda!
No episódio de hoje ele te mostra como atende um déficit neurológico agudo – da chegada até a alta.
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