Fritada: Zofoli e a Idosa Rebaixada

Vinícius Zofoli é intensivista pelo HCFMUSP, assistente da UTI respiratória do InCor HCFMUSP e da UTI cardiológica do Hospital Samaritano Paulista. Imagina um cara FERA.

Nesse episódio você vai atender junto com ele uma paciente que chega com rebaixamento do nível de consciência e hipotensão grave. Veja os highlights feitos pra SIMM Academy:

Abordagem inicial do paciente rebaixado

Calma! Comece pelo MOVED modificado.

Monitorização e sinais vitais

Oxigenoterapia conforme necessário (CN, MNR, VNI, IOT, etc)

Veia e suporte hemodinâmico (cristaloide? DVA?) – pode tentar um tredelemburg.

Exames

Dextro e dispositivos

Atual
Medicação
Passado e pregnancy
Lícitos (tabagista e etilista?)
Alergias

Avaliação neurológica da paciente rebaixada

• Glasgow – Quantificação do rebaixamento
• Avaliar proteção de vias aéreas (deglutição de saliva, respiração ruidosa, etc)
• Procurar déficits neurológicos – Estímulo doloroso e vê se há localização do estímulo nos 4 membros
• Reflexos de tronco – Reflexos pupilares, reflexo córneo-palpebral (gota de soro na córnea e vê se há contração), reflexo oculocefálico (olhos de boneca)

Avaliação hemodinâmica

• Procura sopros que chamam muito a atenção
• Avaliar se há ou não estertoração
• Avaliação de livedo e temperatura de extremidades
• Avaliação de panturrilhas (sinais de TVP?)

Raciocínio probabilístico

Maiores probabilidades pré-teste neste caso → Sepse ou hipovolemia

• Outras hipóteses: Cardiogênico ou obstrutivo

Quais exames solicitar

• ECG
• Rx de tórax
• Hemograma – Anemia? Leucocitose?
• Procurar disfunções orgânicas – Creatinina, ureia, bilirrubinas, plaquetas, lactato, etc.
• Culturas dos sítios suspeitos! Sangue, urina, secreção traqueal se paciente intubado, etc.

Antibiotico precoce?

• Paciente em choque indefinido, entra com antibiótico?
• Depende da probabilidade! Se suspeita de sepse, sim!
• A primeira dose pode ser mais liberal – Focar no alvo suspeito
• Rever necessidade de antibiótico nos próximos dias se não houver diagnóstico de infecção

Abordagem do choque com POCUS

• Coração – “VE bate bem ou mal”? Tem derrame pericárdico? O VD bate bem?
• Pulmão – Tem pneumotórax? Pulmão aerado (linhas A)? Pulmão com linhas B (congestão/pneumonia?). Tem derrame pleural?

Manejo de pneumonia

• Derrame pleural apenas se bem puncionável, sem arriscar puncionar se derrame questionável
• Suspeitou de broncoaspiração? Habitualmente ceftriaxona e claritromicina também cobrem bem.