EPACE e a tempestade elétrica

Neste corte, você vai aprender mais sobre o bloqueio do gânglio estrelado no tratamento da tempestade elétrica!

Recebemos o Afonso Dalmazio e o Rodrigo Kulchetski da EPace! Ambos cardiologistas e eletrofisiologistas, extremamente competentes e didáticos!

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Abordagem Inicial do paciente com TV

• MOVED + AMPLA, como sempre!

Abordagem sindrômica da taquicardia de QRS largo

• Checar sinais de instabilidade
  • Hipotensão
  • Alteração do estado mental
  • Sintomas de insuficiência cardíaca
  • Dor torácica anginosa

• Até que se prove o contrário – TV

• Se instabilidade → Cardioversão elétrica sincronizada imediatamente

• Se estável
  • Começa com ECG de 12 derivações!
  • Pode escolher antiarrítmico (amiodarona) ou cardioversão se “risco de sedação baixo”

Como fazer amiodarona

• Existem várias maneiras. Clássico = Ataque + Manutenção
• Ataque pode causar hipotensão (por efeito betabloqueador). Esse efeito indesejável é muito relacionado à velocidade de infusão. Preferir fazer lentamente. Principalmente em pacientes com disfunção ventricular.
• Sugestão EPace → 150mg em 100ml de SF0,9% em 30 minutos.

• Manutenção:
  • Diluir em soro glicosado
  • Diluição clássica é 6 ampolas (900mg) em 500ml de SG5% em 24h.
  • Pode causar flebite.
  • Para reduzir risco de flebite, diluir mais se o paciente tolerar volume (300mg em 250ml de SG5% e fazer ao longo de 8 horas, somando 900mg/750ml em 24h)

Reverti uma TV, o que fazer agora?

• Sempre internar o paciente (será necessária vigilância e investigação antes de alta, além de avaliação do cardiologista para pensar em CDI ou ajuste do CDI em pacientes que já o tem)
• Entender se há doença de base – Iniciar com ecocardiograma transtorácico e ECG fora da TV (procurar áreas inativas, sinais de doença, etc)
• Procurar triggers (infecção, distúrbios eletrolíticos de potássio, magnésio e cálcio).

Quais doenças causam TV?

• Doenças que cursam com cicatriz → Infarto prévio, Chagas, miocardiopatias, etc.

TV monomórfica e infarto?

• Muito improvável! TV monomórfica em geral tem a ver com cicatriz, sendo improvável que se trate de isquemia aguda!

E se for uma TV polimórfica?

• Em geral é uma TV mais instável
• Esta sim, pode ser por isquemia aguda
• Mais associada a canalopatias (ex: TV polimórfica catecolaminérgica, Brugada, etc)
• Mais relacionada a QT longo (congênito ou adquirido)

Tempestade elétrica

• 3 ou mais arritmias ventriculares em 24 horas
• Uma TV reentrante é diferente de “múltiplos episódios de TV”, pois é necessário interromper o que está causando estas arritmias.

1. Interromper o trigger

• Potássio > 4, Magnésio > 2
• Avaliar se há isquemia ativa
• Tratar baixo débito / congestão

2. Antiarrítmico

• Iniciar ou aumentar infusão de amiodarona (900-1200mg em 24h)
• Pode-se associar lidocaína (ataque lento 1-1,5mg/kg e manutenção 1-4mg/min)
  • Diluição: 150ml de lidocaína 2% + 100ml de SF0,9% (1-4mg/min = 5-20ml/h)
  • Risco de intoxicação – Alteração neurológica / confusão mental / convulsão / bradicardia

3. Bloqueio simpático

• Betabloqueadores (se não houver choque cardiogênico associado)
  • Propranolol é o betabloqueador VO de escolha. Alternativa EV é o esmolol, de curta vida.
  • De novo, evitar em pacientes hipotensos, muito bradicárdicos ou muito congestos

• Tratar ansiedade → Considerar benzodiazepínico dose baixa

• Se ausência de resposta, intubação com sedação profunda é uma alternativa

• Se expertise local, outra opção é o bloqueio do gânglio estrelado (feita à beira-leito). Existem diversas técnicas, mas a ideia é aplicar anestésico na região próxima a este gânglio, que é uma fonte de inervação simpática. O paciente frequentemente evolui com Horner ipsilateral, autolimitado. Costuma ser bem tolerado e tem boa resposta no controle de arritmia.

• Outras possibilidades
  • Marcapasso provisório para overdrive pacing (aumentar a FC do paciente) → Principalmente em casos de QT longo (overdrive vai reduzir QT longo induzido por bradicardia e extrassístoles frequentes)

• Balão intra-aórtico / suporte mecânico → Em casos de baixo débito cardíaco

• Ablação de urgência é exceção! Exemplos: TV lenta ou arritmias muito frequentes a despeito de otimização da terapia

Como cardioverter um paciente com marcapasso

• Fugir do dispositivo!
• Deixar as pás o mais longe possível do gerador.

E se o paciente tem CDI?

• Ele chegará ao PS com história de CHOQUES
• Este dispositivo tem que ser interrogado para definir se o choque foi apropriado (TV) ou inapropriado (arritmia supraventricular ou ruído / erro de programação)