Léo, Tourinho e a IC descompensada

Abordagem inicial do choque

• Tentar definir o padrão do choque – Distributivo, cardiogênico, obstrutivo, hipovolêmico, misto…
• Tirar o paciente do choque o quanto antes! Após avaliação inicial definir se a estratégia será volume, vasopressor, inotrópicos ou uma combinação dos mesmos

O que é PA pinçada?

• PAS – PAD / PAS: Se < 0,25, tem boa correlação com índice cardíaco baixo

O que procurar no paciente em choque, pensando em IC descompensada

• Sinais de congestão sistêmica: Turgência jugular, refluxo hepatojugular
• Sinais de baixo débito: TEC prolongado, extremidades frias
• Sinais de congestão pulmonar: Estertores (não é obrigatório)

• POCUS
  • Avaliar função ventricular (tem disfunção ou não?)
  • Sinais de congestão sistêmica: Cava distendida
  • Sinais de congestão pulmonar: Linhas B no pulmão

• Se há sinais de congestão (aumento das pressões sistêmicas e pulmonares), volume pode fazer mal
  • Se a sua impressão é de choque cardiogênico com congestão pulmonar ou sistêmica, esse paciente não deve receber volume
  • A ressuscitação inicial pode ser com noradrenalina, mesmo em acesso periférico

• Solução clássica de noradrenalina:
  • 4 ampolas (4x 4mg/4mL = 16mg/16ml) + 234mL de SF0,9%
  • Iniciar com 3-5mL/h (pode iniciar com mais a depender do cenário clínico)
  • Começar no periférico se não houver central

Dicas sobre dobutamina e baixo débito

• Baixo débito é um débito cardíaco insuficiente para suprir as demandas do organismo
• Fração de ejeção reduzida é um coração com função sistólica reduzida. Não necessariamente este paciente está em baixo débito, pois mesmo com débito reduzido, ele pode estar suficiente para manter as funções orgânicas.
• Frequentemente em pacientes com fração de ejeção reduzida que estão infectados há baixo débito cardíaco
• Em pacientes com IC crônica que agudiza, frequentemente o que ele precisa para sair do choque é aumento do débito cardíaco, e por isso a dobutamina pode resolver
• Em pacientes infectados, ou com choque misto, pode ser necessário um vasopressor para corrigir a hipotensão, em associação com a dobutamina.
• Independentemente se você iniciou dobutamina, noradrenalina ou ambos, sempre reavaliar constantemente, pois a resposta é muito individual de cada cenário clínico

Como identificar baixo débito cardíaco em pacientes normotensos

• Hipotensão não é sinônimo de baixo débito. Normotensão não é sinônimo de débito normal. Mas é claro que quanto mais baixa a PA, maior a probabilidade de baixo débito, e quanto maior a PA, menos a probabilidade de baixo débito.

• Como detectar baixo débito em um paciente normotenso:
  • Pele – TEC, pele fria
  • Cabeça – Alteração de consciência, sonolência excessiva
  • RIns – Ausência de resposta ao diurético
  • Sintomas gastrointestinais – Náuseas, vômitos

• Exames laboratoriais
  • Gasometria (acidose metabólica, redução do base excess, queda de bicarbonato)
  • Lactato aumentado (não é obrigatório, ocorre mais em choque misto e baixo débito muito importante)
  • Transaminases
    • Podem estar elevadas apenas por congestão, mas em geral tem padrão mais colestático
    • Paciente com grandes aumentos de transaminases (ex: > 1000) costuma estar associado com hepatite isquêmica por baixo débito

• Como prescrever a dobutamina
  • Sugestão:
    • 4 ampolas (4x 250mg/20mL = 1000mg/80mL) em 170mL SF0,9%
    • 4mg/mL
    • Iniciar em 5mcg/kg/min (em torno de 5mL/h para um paciente de 60kg)

• Como avaliar a resposta à dobutamina
  • Avaliar sinais de baixo débito
  • Aumentou o débito urinário?
  • Acordou?
  • TEC melhorou?
  • Melhorou das náuseas?
  • Lactato “lavou”?
  • Se o paciente não melhorou, aumenta-se a dobuta. Dose teto é 20mcg/kg/min – TEM QUE CALCULAR.

• Invadir o paciente
  • Sonda vesical de demora
  • Acesso venoso central para a maioria dos pacientes
  • Pressão arterial invasiva para alguns pacientes, principalmente se hipotensão importante

• Dobutamina não é nora
  • Ela “sobe rápido” e “desce lenta”. 
  • Todos os fatores descompensados tem que estar controlados, o paciente tem que estar próximo da euvolemia, e preferencialmente em uso de vasodilatadores (e tolerando) para desmamar a dobuta. Nâo é comum diminuir a dobuta no primeiro dia de uso.

E a furosemida?

• Tem que ser feita nos pacientes hipervolêmicos!
• Em pacientes hipervolêmicos, a furo não vai reduzir a pressão
• Inclusive, ao reduzir a pressão venosa, vai melhorar a perfusão dos órgãos
• Pacientes com IC crônica agudizada frequentemente têm muito volume acumulado. Pacientes com IC “nova” por infarto, às vezes não estão tão congestos. Varia de caso a caso e por isso é importante saber avaliar a volemia e as pressões de enchimento (clínica + POCUS + labs).
• Lembrar que a principal causa de disfunção renal na IC descompensada é congestão renal, e não baixo débito

E a dose da furosemida?

• Depende do paciente! Usa diurético em casa? Tem IC/DRC? Está em baixo débito? Está em edema agudo de pulmão? E por aí vai…
• Existem várias maneiras de se pensar… O importante é avaliar a resposta do paciente. Não urinou? Ajuste a dose.
• É muito importante monitorizar eletrólitos (potássio, magnésio, sódio e cálcio)

VNI

• Ajuda muito em pacientes com IC descompensada e hipervolêmicos!

Descrição do Episódio

Hoje recebi dois grandes amigos – Léo Salis e Rafael Tourinho. São duas referências, ambos cardiologistas do PS do InCor. O Léo é especialista em Coronariopatia Aguda e o Tourinho em Insuficiência Cardíaca Avançada e Transplante Cardíaco. Eles discutem um caso comum do dia-a-dia de Emergências complexas, um choque cardiogênico. Tem MUITA pérola para a prática do dia-a-dia!

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