Ikky e a Epistaxe

Victor Ikky é preceptor da Otorrino do HCFMUSP! Ele com certeza já viu muita epistaxe, e vai te dar todas as dicas possíveis pra você atender melhor esses pacientes no PS!

A SIMM Academy vem aí. Se prepare para algo inédito.

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@emergenciasimm

Abordagem inicial da epistaxe

• Começar pelo ABCDE – Sempre avaliar proteção de via aérea e sinais vitais
• Avaliar:
  • Volume aproximado (“sangramento muito importante ou discreto?”)
  • Sangramento ativo ou não? (avaliar saída pelo nariz e oroscopia – pode estar escorrendo por trás)
• Medidas iniciais para controlar a epistaxe
• Sempre que disponível – Avaliação do otorrino (em casos mais graves esta avaliação é obrigatória, mesmo que precise de transferência)

Medidas iniciais para controlar a epistaxe

• Compressa gelada na testa (e, por outro lado, evitar calor)
• Posicionar o paciente para frente (evitar aspirar ou engolir o sangue – “melhor sujar o lençol do que jogar o sangue para dentro”)
• Compressão local (a maior parte dos sangramentos é anterior)
• Evitar esforços

Exames complementares?

• Necessário se sangramento muito extenso ou se comorbidades relevantes (ex: uso de anticoagulante, coagulopatias, etc)
• Dificilmente mudam a conduta inicial

Exame físico

• Rinoscopia anterior, procurar principalmente no septo. Pode ver sangramento ativo ou ectasia vascular. Local mais comumente responsável pelo epistaxe.
• Oroscopia – Procurar sinais de sangramento ativo “escorrendo” para a cavidade oral

Compressa com solução de adrenalina

• Cada lugar faz de um jeito!
• Sugestão do Ikky: 10 ampolas de adrenalina (1mg/ml) e 10ml de lidocaína (o mesmo do anestésico). Solução com concentração final de 500mcg/ml. Bem concentrada! A absorção tópica é baixa, o perigo teórico é o paciente deglutir a solução. Por isso:
• Molha pequenos algodões nesta solução, tira o excesso, coloca na parte anterior da fossa nasal. Deixa um tempo, tira e coloca outro.
• Dica para inserir os algodões: Pega uma pinça e insere o algodão no sentido ântero-posterior. Sempre manter o algodão em locais que você consiga retirar depois. A maioria dos sangramentos é anterior, então não precisa colocar o algodão “lá dentro”. Lembrar que a função do algodão com adrenalina não é “tamponar”, mas principalmente entregar a droga vasoconstritora.
• Do ponto de vista de isquemia local, é seguro realizar esta medida, pois a vascularização do nariz vem de vários lugares.

Tampão anterior

• Corta um “dedo de luva”
• Coloca gazes dentro do dedo de luva. Tamanho médio são 2 gazes dobradas.
• Dependendo do paciente pode ser 2 e ½, 3, etc.
• Lubrificar o tampão com lidocaína gel. Inserir com pinça no sentido anteroposterior.
• Sempre manter onde é possível retirá-lo após.
• Fixar o tampão na parte externa do nariz, para não perder o tampão. Uma possibilidade é fixar uma gaze “em T” na ponta externa do dedo de luva e fixar com micropore na parte externa do nariz.
• Resolve a maior parte dos sangramentos anteriores
• Quando passa-se um tampão, você não consegue mais ver se o sangramento está ativo pela fossa nasal. Então, a maneira de ver se ainda há sangramento ativo é a oroscopia
• Em geral fica 48 horas com o tampão até reavaliação

E aqueles “10% que não respondem”?

• Fez tampão anterior e continua babando? Pode ser que seja sangramento posterior.
• Tampão posterior é difícil de fazer, e demanda treinamento, além de ser comumente feito em dupla.
• Frequentemente é feito com sonda de foley.
• Tampão posterior é sempre associado a um tampão anterior.
• Esse paciente necessariamente fica internado