Victor e o Adulto com Febre

Hoje a Fritada tem duas partes:

Parte 1- Abordagem da febre no PS
Parte 2- Manejo da Dengue no PS

Disclaimer – Gravamos esse episódio antes do surto de dengue!!!

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Abordagem inicial da febre no PS

• Avaliação primária sempre – ABCDE básico e suporte (ver circuito do O₂ abaixo)
• Avaliação de probabilidade de sepse (escores, avaliação clínica, etc) – Preciso iniciar medidas imediatas?
• Anamnese e exame físico focados
• Procurar disfunções orgânicas “ocultas” (disfunção renal, hepática, hematológica)

• Febre no PS até que se prove o contrário é infecção! Procurar foco!

Circuito do oxigênio

• Entra ar da atmosfera (com concentração típica)
• Via aérea tem que estar patente
• Ar chega na zona de troca pulmonar, que tem que estar funcionante
• Oxigênio entrou no sangue, a circulação tem que estar adequada para levar o oxigênio para a periferia
• Checou na periferia, a microcirculação tem que estar funcionante para o sangue chegar na célula
• Chegou na célula, a mitocôndria tem que estar funcionando.

• Qualquer problema neste circuito Via aérea – Troca gasosa – hemodinâmica põe o paciente em risco.
• A quarta função básica é o neurológico, que tem que estar funcionando para organizar as funções acima.

Procurando o foco infeccioso

• Anamnese e exame físico focados. Procurar ativamente sintomas respiratórios, urinários, lesões de pele (incluindo pé diabético), gastrointestinais, corrimento vaginal, presença de cateter de longa permanência, presença de próteses (valvares, marcapasso, etc), etc.
• Pacientes muito novos ou muito idosos, ser mais agressivo na investigação em termos de exames complementares

Abordagem das arboviroses (dengue)

• Diagnóstico específico – Até 5 dias, NS1 é o exame de escolha para diagnosticar dengue
  • Em épocas de surto/alta incidência, o diagnóstico pode ser clínico guiado por probabilidade

• Pode ser Chikungunya ou Zika?
  • Pode! Na fase aguda é difícil diferenciar. Tratar como dengue!

• Estratificação de risco – Realizar prova do laço e procurar fatores de risco (comorbidades, medicações anticoagulantes/antiagregantes) e sinais de alerta!

Grupo A – Sintomáticos, hidratação VO, orientação de sinais de alerta

Prescrição para casa em pacientes com diagnóstico presumido de dengue:

• Hidratação com líquidos e sais de reidratação oral – 60ml/kg por dia (orientar tentar chegar nisso… Com certeza aumentar a ingesta hídrica)
• Idealmente receber reavaliação no dia da defervescência ou no D5 (a fase crítica é na defervescência, mais ou menos nesse período)
• Entregar folheto com sinais de alarme! “A dengue avisa”.

Abordagem do choque da dengue

• Hidratação agressiva!
  • Regra do “20-20-20”
  • 20ml/kg de cristaloide em 20 minutos. Pode repetir até 3 vezes!
  • Monitorizar tolerância (congestão pulmonar, por exemplo)
  • Repetir se necessário

• Albumina pode ter espaço no choque da dengue!
  • Lembre-se – O choque da dengue tem como causa o extravasamento e perda de líquido pro terceiro espaço por aumento da permeabilidade capilar
  • A albumina ajuda a volemia a ficar “onde é pra ela estar”, ou seja, dentro do vaso!

• Monitorizar o hematócrito! É um bom marcador de resposta terapêutica
  • Guiar por queda do hematócrito!
  • A queda do hematócrito significa “mais líquido dentro do vaso”, que é o nosso objetivo

• POCUS e ecocardiograma para avaliar se há disfunção cardíaca concomitante (ajuda no manejo, mas também porque dengue pode cursar com miocardite)

• Encaminhar paciente para a UTI para manejo subsequente