Vinícius Zofoli é intensivista pelo HCFMUSP, assistente da UTI respiratória do InCor HCFMUSP. Ele é fluente em português, inglês e cetoacidose diabética.
Hoje ele te mostra como trata pacientes com a temida cetoacidose diabética de forma organizada e relativamente simples. Leia os highlights abaixo!
Paciente diabético = Dextro sempre! – Paciente hiperglicêmico, se pensou em cetoacidose diabética, coletar gasometria!
A gasometria na cetoacidose diabética – Pode ser gasometria venosa! – Como a CAD é causada por acúmulo de cetoácidos (ânions “não medidas”), o esperado é que haja acidose metabólica de ânion-gap aumentado! – Quando temos uma acidose metabólica de ânion-gap aumentado, lembrar das principais causas (cetoácidos, lactato, doença renal grave). Aqui coletar lactato ajuda a excluir acidose metabólica por hiperlactatemia da sepse, por exemplo!
Diagnóstico de cetoacidose diabética
Está no nome! CETO → Cetoácidos no sangue ou na urina. Problemas: No sangue é pouco disponível (cetonemia) e na urina pode ser falso negativo no início do quadro! ACIDOSE → pH < 7,3 / Bic < 15-18 DIABÉTICA → Glicemia capilar > 250 (cuidado, pode acontecer cetoacidose diabética euglicêmica!)
Sempre lembrar das “4 perguntas” 1. Hidratação 2. Potássio 3. Insulina 4. Bicarbonato de sódio
1- Hidratação: A fase inicial é de expansão! O Zofoli prefere ringer lactato por ser uma solução mais balanceada, com menos cloro e um pouquinho de potássio. A segunda fase da hidratação é a manutenção, e depende do sódio corrigido:
Na corrigido = Na medido + 2 para cada “100 acima de 100” de glicemia. Ex: Na medido 130. Glicemia 700. 700 tem “600 acima de 100”, que significa “6 x 100 acima de 100”. 6 x 2 = 12. Na corrigido = 130 + 12 = 142. Então, a hidratação de manutenção funciona assim: Se Na corrigido normal ou alto (> 135) = Hidratação com soro “ao meio” (NaCl 0,45%). Se Na corrigido baixo (< 135) = Hidratação com cristaloide (NaCl 0,9% ou ringer lactato)
Infundir a hidratação de manutenção a 250-500ml/h
Como montar o soro ao meio (NaCl 0,45%)? – 500ml de água destilada + 500ml de NaCl 0,9% (soro fisiológico) ou – 1000ml de água destilada + 20ml de NaCl 20% (aproximadamente NaCl 0,45%)
2- Potássio Lembre-se: Insulina faz cair o potássio (por ativar a bomba de sódio-potássio-ATPase)
Então… Potássio inicial baixo – Repor potássio e não iniciar insulina por ora Potássio inicial normal – Pode começar a insulina, mas precisa de reposição “profilática” de potássio Potássio inicial alto – Começa a insulina e não dá potássio junto!
Nos pacientes com potássio normal, precisamos deixar um aporte de potássio “basal” de mais ou menos 25mEq (1 ampola de 10ml de KCl 19,1%) a cada 2 a 4 horas. De forma simples: 1 ampola de potássio (KCl 19,1% 10ml) a cada 1000ml da hidratação de manutenção, procurando manter K 4 – 5mEq/L.
3- Insulina Insulina regular EV em bomba de infusão contínua! Montando a solução 1U/1ml 100U de insulina regular (1ml) + 99ml de soro fisiológico. 100U/100ml
Dose inicial: 0,1U/kg em bolus + 0,1U/kg/h, ou seja: 70kg = 7ml em bolus e inicia a bomba em 7ml/h.
4- Bicarbonato de sódio Não trata a causa Serve para corrigir acidose grave enquanto se trata a cetoacidose diabética. Ex: Paciente com pH < 7… Mesmo não tratando a causa, o bicarbonato vai ganhar tempo pra conseguirmos fazer as demais medidas.
50-100ml do bicarbonato de sódio 8,4%.
Como “pilotar a cetoacidose” Glicemia capilar de hora em hora Exames a cada 2-4 horas: Gasometria, sódio, potássio, cloro
– Glicemia tem que cair em torno de 50-70 por hora. Se cair rápido demais pode ocorrer edema cerebral por redução muito rápida da osmolaridade do plasma. Se cair muito lentamente, estamos indo devagar demais na correção! – Quando a glicemia cai abaixo de 200, precisamos manter a insulina se o paciente ainda estiver acidótico (sem critérios de cura – ver abaixo). Para manter a insulina no paciente com glicemia < 200, precisamos trocar o soro de manutenção para um soro glicosado de manutenção (SG10% 500ml + 500ml NaCl 0,9% oooooou SG5% 1000ml + NaCl 20% 20ml). Lembrando: O objetivo do tratamento é dar insulina para inibir a produção de cetoácidos e tratar a acidose, a glicemia normalizar é um “efeito em paralelo”.
Critérios de resolução da cetoacidose Glicemia “razoável” (ex: < 250) + critérios de cura da acidose (pH > 7,3, bic > 15-18, anion gap < 12)
Como desligar a bomba de insulina de forma segura? Após critérios de resolução da cetoacidose Não pode suspender a insulina de uma hora pra outra. Precisamos transicionar a insulina EV para a insulina subcutânea: Se o paciente consegue se alimentar, libera a dieta e inicia esquema basal-bolus (NPH + regular): 0,5U/kg/dia, dividido 50% NPH e 50% regular. Exemplo:
70kg: 35U/dia… Vamos arredondar para 36. 18U NPH e 18U regular. NPH 6U antes de café, almoço e às 22h. Regular 6U antes do café, almoço e jantar.
